Často kladené otázky

Chci vědět víc o umírání


Jaká je přesná definice paliativní péče?

V roce 2002 Světová zdravotnická organizace definovala paliativní péči jako "přístup, který usiluje o zlepšení kvality života pacientů, kteří čelí problémům spojeným s život ohrožujícím onemocněním. Včasným rozpoznáním, kvalifikovaným zhodnocením a léčbou bolesti a ostatních tělesných, psychosociálních a duchovních problémů se snaží předcházet a mírnit utrpení těchto nemocných a jejich rodin."

Co si mám pod definicí paliativní léčby představit?

Paliativní léčba je léčba příznaků nemoci pacienta, ne samotné nemoci. Typicky se jedná o léčbu bolesti, neprůchodných dýchacích cest, zažívacích problémů, apod. Například u onkologických pacientů se neléčí rakovina samotná, ale už "jen" její příznaky, které znepříjemňují umírajícím pacientům kvalitu života.

Podstatou paliativní medicíny je společně vytvářený léčebný plán. Tento plán zahrnuje to, jakou zdravotní péči si pacient přeje a jaké jsou přínosy a rizika takové péče. Pacient v paliativní péči by nikdy neměl slyšet větu "už pro vás nemáme co udělat."

Mýty o umírání a paliativní péči jsou jasně a stručně sepsány na tomto odkazu umirani.cz, stejně tak jako historie paliativní péče.

Jaký je rozdíl mezi hospicem a paliativní léčbou?

S paliativní péčí se pacient může setkat v různých zařízeních a hospic je jedním z těchto zařízení. Z hospicové péče mají prospěch zejména pacienti, kteří před sebou mají řádově týdny života. V paliativní péči se pacienti léčí a mohou se léčit i déle (například i 20 let) - typicky péče o pacienty s roztroušenou sklerózou může být několikaletá paliativní péče, protože se pracuje se symptomy nemoci pacienta, nikoliv s vyléčením samotné nemoci (na roztroušenou sklerózu bohužel zatím neexistují léky).

Jaké formy může mít paliativní péče?

Různé a je možná jejich kombinace tak, aby pacientova přání a preference týkající se konce života mohla být co nejlépe naplněna v rámci dostupnosti péče v regionu, ve kterém se nachází.

- nemocniční paliativní péče: pacient žije do konce svého života v nemocnici na oddělení nebo lůžku, které je k tomu uzpůsobeno a personál je proškolený v paliativní péči. Pacient umírá v nemocnici.

- ambulantní paliativní péče: pacient je v domácím prostředí, do nemocnice dochází pro léky a jejich aplikaci. Pokud se jeho stav zhorší, může být hospitalizován v nemocnici nebo přijat do lůžkového hospice, domácí agenturní péče nebo do mobilní specializované paliativní péče. Umírá buď doma nebo v nemocnici, podle zvolené a dostupné péče.

- paliativní péče v lůžkovém hospici (často se říká jen "hospic"): pacient se nachází ve speciálním zařízení, mimo domov i mimo nemocnici. Je to zařízení, které je uzpůsobeno a vybaveno na důstojný závěr pacientova života tak, aby co nejvíce připomínalo domov. Pacientovi se věnuje multidisciplinární tým, včetně specializovaných lékařů, sester, sociálního pracovníka, psychologa a duchovního. Pacient umírá v lůžkovém hospici.

- obecná paliativní péče doma (často se říká "domácí hospic" nebo "mobilní hospic"): pacient je doma v domácí péči zdravotních sester z agentur domácí péče (tzv. homecare, která poskytuje služby sester na základě přesného rozpisu praktickým nebo ošetřujícím lékařem) a praktického lékaře (ten většinou není k dispozici v noci, víkendy, svátky). Pacient zůstává doma tak dlouho, jak je to možné a asi v polovině případů umírá u sebe doma. V případě zhoršeného zdravotního stavu, pro který není obecná paliativní péče uzpůsobena, je převezen do nemocnice.

- mobilní specializovaná paliativní péče doma (často se říká "domácí hospic" nebo "mobilní hospic"): pacient je doma, má nepřetržitou (7 dní v týdnu a 24 hodin denně) péči lékaře specialisty (atestovaný v paliativní medicíně) a zdravotních sester a dalších členů multidisciplinárního týmu (psycholog, sociální pracovník, duchovní, dobrovolníci). Pacient Umírá téměř vždy (80-90 %) doma, v ostatních případech je převezen do nemocnice nebo do lůžkového hospice.

Jak ekonomicky výhodné je poskytovat mobilní specializovanou paliativní péči?

Pilotní program mobilní specializované paliativní péče (MSPP), do kterého se zapojila VZP, je limitován úhradou za 30 ošetřovacích dnů. Není spor o tom, zda lze či nelze časovat délku umírání a smrt, případně na jak dlouho odhadovat život. Nelze a nejde. Nicméně časový limit se v pilotním programu takto nastavil, protože jde o pilotní program a časový limit byl přiměřeným kompromisem mezi Ministerstvem zdravotnictví a VZP.

Poskytovatelé MSPP se o pacienta i po uplynutí třiceti dnů péče starají úplně jako předtím - tedy pacienty "nehází přes palubu" ani je neposílají na ulici ani do nemocnice. Jen celou péči po uplynutí 30-ti dnů hradí stejně tak, jako ji hradili před vstupem do pilotního programu - tedy z vlastních zdrojů, které získávají od dárců v kombinaci s dotacemi a příspěvkem samotného pacienta (ten tvoří nejčastěji cca 200 Kč za jeden den péče).

Na poskytování mobilní specializované paliativní péče se opravdu nedá vydělat, natož zbohatnout. Poskytovatelé musí být vždy připraveni část nákladů na péči hradit sami. Reálná cena jednoho dne v péči je 1 900 - 2 500 Kč, kdežto úhrada od VZP je v pilotním programu 1 200 nebo 1 400 Kč (podle nákladnosti stavu pacienta) za den v péči.

Proč nemůže péči o umírajícího doma proplácet pojišťovna?

Z několika důvodů. Mobilní specializovaná paliativní péče zatím neexistuje jako samostatná úhrada, kterou by si jakýkoliv poskytovatel mohl pojišťovně účtovat - jednoduše není v sazebníku výkonů. Nově od ledna 2018 mobilní specializovaná paliativní péče v sazebníku bude (na základě výsledků pilotního programu) a bude na krajských úřadech a pojišťovnách samotných, jak budou tento úkon smlouvat s jednotlivými poskytovateli.

Pojišťovna v současném "starém" režimu zatím proplácí "pouze" návštěvy zdravotních sester z agentur domácí práce (tzv. homecare) a úkony a léčiva předepsaná praktickým lékařem. To sice postačuje pro velkou část nevyléčitelně nemocných v domácím prostředí, ale neřeší základní problém: ČR je zemí, kde umírá nejvíce lidí na lůžku akutní péče z celé Evropy. Také je třeba zmínit mnoho komplikací pro pacienty, kteří musí svoji už tak těžkou situaci ještě prakticky řešit (kdo zajde do lékárny pro léky? kdy za mnou přijde můj praktik? Mám bolesti, ale nemám se na koho hned teď obrátit a nechci jet do nemocnice, co mám dělat?).


Chci poskytovat mobilní specializovanou paliativní péči


Jaké jsou náklady na poskytování mobilní specializované paliativní péče?

Uveďme si to na datech dvou domácích hospiců: hospice Cesta domů, který působí v Praze a hospice Jordán v Táboře. Veškerá data pocházejí z veřejně dostupných výročních zpráv a financování  Cesty domů a z výročních zpráv Domácího hospice Jordán.

Cesta domů

- Cesta domů má za rok zhruba 220 pacientů, u nichž je vykonáno 3 500 - 3 600 návštěv, z toho 800 - 1 000 jsou návštěvy lékařské. Zhruba 600 návštěv za rok je v pohotovostním režimu s dojezdem do 30 minut při akutním zhoršení zdravotního stavu pacienta.

- Roční výkon zdravotní služby je v posledních letech cca 5 500 - 6 000 ošetřovacích dnů. Od roku 2014 provozujeme domácí paliativní péči i pro pediatrické pacienty.

- Roční náklady na zdravotnický tým (osobní náklady, léčiva, zdravotnický materiál, doprava) se dlouhodobě pohybuje v rozmezí 10 - 11 mil. Kč.

Domácí hospic Jordán

- Domácí hospic Jordán funguje 7 let v okresním městě Tábor s dojezdovou vzdáleností 25 km kolem Tábora.

- V roce 2016 pečoval o 43 pacientů, u nichž bylo vykonáno 986 návštěv. Z toho zhruba 220 návštěv za rok je v pohotovostním režimu s dojezdem do 30 - 60 minut při akutním zhoršení zdravotního stavu pacienta (v našem regionu jsou místa v zimě hůře dopravně dostupná - Jistebnicko, Mladovožicko, Česká Sibiř, kdy se v zimním období hospic neobejde bez aut s pohonem 4x4).

- Roční výkon zdravotní služby byl 1 275 ošetřovatelských dnů.

- Roční náklady na zdravotnický tým (osobní náklady, léčiva, zdravotnický materiál a přístroje, doprava) se pohybuje kolem 2 mil. Kč.

Z čeho se takto nákladná péče financuje?

Cesta domů

- Zajištění mobilní specializované paliativní péče pro dospělé a dětské pacienty na území hl. m. Prahy podporuje Magistrát hlavního města Prahy formou grantové podpory ve výši cca 1,3 - 1,9 mil. Kč ročně. Obdobnou částku Cesta domů v minulých dvou letech získala z prostředků pilotního programu MZ a VZP.

- Prostředky z veřejných rozpočtů pokryjí zhruba 15%, všech nákladů. Ostatní náklady se pokrývají z podpory firemních a individuálních dárců; těchto dárců bylo v minulých letech více než 3000 a průměrná výše daru je 240 Kč.

- pacient / rodina připlácí na den péče 200 Kč, může požádat o snížení nebo odpuštění platby (stává se cca u 5 - 10 rodin ročně).

Domácí hospic Jordán

-zajištění mobilní specializované paliativní péče v okrese Tábor podporuje Město Tábor a obce v dojezdové vzdálenosti hospice ve výši cca 0,5 mil. Kč ročně.

- ostatní finanční zdroje tvoří dary soukromých a firemních osob, nadací a na péči se podílí i rodiny pacientů částkou 250Kč za den péče.

V čem je mobilní specializovaná paliativní péče výhodná?

Celkově v péči mobilní specializované paliativní péče v domácím prostředí dožije více než 80 % přijatých pacientů (93 % v pilotním programu). Právě tento parametr je klíčovým pro srovnání s nákladovostí systému obecné paliativní péče v domácím prostředí, které poskytují agentury domácí péče a návštěvní služba praktického lékaře.

Systém domácí paliativní péče vedený lékařem - specialistou v nepřetržitém režimu - je samozřejmě zdánlivě nákladnější, než péče agentur domácí péče nebo praktického lékaře. Záleží však na tom, k jaké jednotce jsou náklady vztaženy. Pokud jsou vyčísleny náklady na jednu návštěvu, jsou naše náklady na jednu návštěvu dokonce několikanásobně vyšší, než návštěva všeobecné sestry z agentury domácí péče. Pokud počítáme náklady na posledních 30 dní jednoho zemřelého pacienta, je systém mobilní specializované paliativní péče naopak o cca 300 Kč na každý den a každého pacienta levnější než běžná zdravotní péče u pacienta se stejnou primární a vedlejší diagnózou. K tomu navíc umožňuje více než 80 % pacientů dožít doma, což běžný systém zdravotní péče umožňuje méně než pětině z nich.

Výsledky ukazují, že při správně indikovaných pacientech umožňuje systém mobilní specializované paliativní péče kvalitní a bezpečnou péči u terminálně nemocných, s pravděpodobností terminální hospitalizace menší než 8 % bez ohledu na symptomatickou tíži a nestabilitu zdravotního stavu.

Proč se má teď zavádět nový prvek do systému, když už máme praktické lékaře, domácí péči, charitní ošetřovatelskou službu, lůžkové hospice?

Otázkou není zda podporovat systém obecné paliativní péče (praktický lékař a domácí péče) nebo systém mobilní specializované paliativní péče. Oba mají prokazatelně své nezastupitelné místo, oba poskytují kvalitní a bezpečnou péči, a oba mají své - rozdílné - spektrum indikovaných pacientů. Otázka tedy správně zní, jak regionálně i centrálně rozvíjet oba systémy a jak zajistit indikační hranice mezi oběma skupinami pacientů tak, aby se do péče MSPP dostávali převážně pacienti, kteří by bez nepřetržitě dostupné návštěvní služby specialisty zemřeli za terminální hospitalizace, ač jejich přáním bylo dožít doma.

Co všechno musím splnit, aby se naše zdravotnické zařízení mohlo stát poskytovatelem mobilní specializované paliativní péče?

Zdravotnická zařízení v ČR, která pracují v nepřetržitém režimu 24/7 lékař + sestra, musí splňovat minimálně 1,2 úvazku lékaře a 5 úvazků sester. Mají to tak všechna zdravotnická zařízení a hospice nejsou výjimkou. Pokud se takové míry profesionalizace hospic obává, o úhradu od pojišťovny žádat nemusí a je na něm, jak bezpečnou a dostatečně personálně obsazenou péči zajistí. Pokud ale chce být součástí systému hrazené péče, jsou pravidla nastavená takto.

Pokud splňujete podmínky pro poskytování MSPP bude nejlepší se předběžně informovat na krajském úřadě ohledně udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb a na krajských pobočkách zdravotních pojišťoven ohledně připravenosti uzavřít nový smluvní vztah.

Je potřeba zdůraznit, že ani s úhradou ze zdravotního pojištění formou agregovaného výkonu ošetřovacího dne MSPP není tento typ péče ekonomicky výnosný a jako poskytovatel se musíte připravit na vícezdrojové financování této služby.